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您好，您希望拥有怎么样的笑容？
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1.牙齿表面清洁程度
非常整洁
下前牙表面还好,但背面有结石
牙齿表面有色斑和牙垢
牙根处能看到有黄色结石
结石比较严重,颜色比较深
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2.牙齿整齐程度
排列整齐
有虎牙
上牙排列整齐,下牙有点错乱
上牙排列错乱,下牙排列整齐
上下牙排列都比较乱
左右牙不对称
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3.咀嚼功能完整度
功能完好
不能咬硬的食物
只能单边咀嚼
有些牙齿咬合不上,例如咬不断面条
整口牙都不好用
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4.牙齿出血程度
完全没有
碰到硬的食物或者刷牙不小心会出血
偶尔使用牙线时会出血
刷牙时经常出血
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5.牙齿疼痛情况
完全没有
遇到冷热酸食物后酸疼
偶尔咬食物时疼痛
蛀牙引起的疼痛
牙齿缺损引起的疼痛
智齿发炎引发的疼痛
经常不明原因的牙痛
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6.牙齿颜色描述
M1
M2
M3
M4
M5
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7.牙齿排列
您的出生年月日显示牙齿状态为恒牙
请根据您的牙齿情况，点击对应的牙齿并标记出问题
Tips：牙齿的问题会受到年龄的影响，提供准确的出生日期，能帮助医生准确的预知问题
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8.牙龈和牙周
没有这些问题
牙龈肿痛
牙龈有脓肿
牙龈退缩
牙根露出
周围的人反馈口气较重
容易溃疡
开口笑时牙龈露出太多
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9.前牙排列
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10.拍照
请上传示意照片，最好是朋友协助拍摄，医生能够更加系统的了解您的口腔问题。
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11.期望从医生获得的帮助
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12.附加信息（过敏史及其他疾病等）
以下是可能影响口腔治疗的因素，建议您描述真实的信息，便于医生提前了解和准备。
②.系统疾病
没有这类问题
高血压
糖尿病
肾脏病
胃肠溃疡
不清楚
③.心脏病
没有这类问题
冠心病
心肌病
起搏器
心率不齐
不清楚
④.传染病
没有这类问题
流行性腮腺炎
肝炎
乙肝病毒携带
艾滋病
结核病
不清楚
⑤.血液病
没有这类问题
血小板减少
白血病
再生障碍性贫血
不清楚
⑥.口腔麻醉反应
没有这类问题
持续贫血
疼痛
持续感觉异常
牙关紧闭
不清楚
Tips：如果您在过去的口腔医疗中碰到过上述麻醉问题，请选择，医生会注意到。
⑦.是否怀孕或者计划怀孕
不愿透露
是
否
Tips：许多牙齿相关的治疗不适合在孕期进行，这个信息对您和医生都很重要。
以上内容在发送就诊行为时，将提交给医生作为重要的参考信息。有些治疗项目存在适应症问题，例如药物过敏、糖尿病等，请认真填写，避免出现意外纠纷。贝致和医生确保以上隐私信息不会提供给第三方。
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